Автор: лидия Берегулина
Арт-психотерапия в системе реабилитации пациентов с суицидальным поведением
Комментарий: Статья первоначально опубликована в журнале "Исцеляющее искусство" 2015 №3.
Ключевые слова: суицидальное поведение, кризисная психотерапия, клиническая арт-терапия.
В статье представлен опыт арт-психотерапевтической работы с пациентами с суицидальным поведением, проходящими лечение в психиатрическом стационаре. У пациентов наблюдались пограничные психические состояния в форме психогенных реакций и невротических депрессий. Арт-психотерапия с суицидентами проводилась в форме индивидуальных и групповых занятий и включала три основных этапа кризисной терапии. Приводятся примеры рисунков и фотографий пациентов с суицидальным поведением, в которых отражаются характерные особенности их переживаний, связанных с кризисной ситуацией, симптомами психического расстройства, а также защитные личностные факторы.
ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время во всем мире проблеме суицида уделяется важное внимание. Как известно, суицид занимает третье после онкологических заболеваний и болезней сердца место в классификации причин смерти. В соответствии с прогнозом ВОЗ, в 2020 году приблизительно 1,5 миллиона людей во всем мире погибнут по причине самоубийства, и в 10–20 раз большее их число совершит суицидальные попытки. По данным ВОЗ, около 20% самоубийств в мире приходится на подростковый и юношеский возраст (Алимова М.А., 2014). В России в последние годы число завершенных самоубийств составляет более 40 на 100 тысяч населения. При этом уровень самоубийств, превышающий 20 на 100 тысяч населения, считается критическим. До революции в России распространенность самоубийств была самой низкой в Европе — 3 на 100 тысяч населения. По данным ВОЗ, в настоящее время уровень самоубийств: 16–18 в США, в Канаде — 8–16, в странах Южной Америки, Австралии — менее 8 на 100 тысяч населения (Ефремов В.С., 2004). Учитывая особую важность проблемы суицидов в России как индикатора общественного здоровья, можно понять, сколько людей нуждается в реальной помощи после совершения ими попытки самоубийства. Необходимость использования эффективных методов профилактики суицидального поведения и работы с личностью суицидента очевидна. Такая работа должна проводиться прежде всего специалистами клинического профиля, такими как психиатры, психотерапевты, медицинские психологи. Важная роль в распознавании факторов риска суицидального поведения и реализации мер его профилактики может быть также отведена психологам иных специализаций, в частности, работающим в образовательных учреждениях педагогам-психологам. Для купирования острых реакций на стресс и симптомов аффективных расстройств, являющихся ведущими факторами риска суицидального поведения, могут применяться психофармакотерапия, методы экстренной психологической помощи. Психотерапия и психологическая коррекция суицидального поведения должны включать работу с личностью суицидента, направленную на прояснение и разрешение конфликтной ситуации, коррекцию самоотношения, развитие коммуникативных умений, эффективных копинг-стратегий. В то же время мишени психокоррекционного воздействия могут быть разными, с учетом специфики клинического расстройства и личности суицидента. Методам арт-терапии может быть отведена важная роль в качестве средства профилактики суицидального поведения и работы с личностью суицидента. Особенно ценными при этом могут являться такие особенности арт-терапии как метода психологической помощи, как:

• возможность терапевтического контакта, оценки состояния и личности при наличии проблем словесного выражения или вуалирования клиентом своих переживаний, защит и сопротивления;

• безопасное выражение сложных переживаний и их причин, их объективация и осознание на основе изобразительной и иной творческой деятельности;

• раскрытие и активизация личностных ресурсов клиента, тесно связанных с творческими проявлениями, включая ценностно-смысловые, экзистенциальные позиции (в соответствии с концепцией клинической системной арт-терапии) (Копытин А.И., 2015).

В то же время в отечественных и зарубежных арт-терапевтических публикациях проблеме суицидального поведения уделяется явно недостаточное внимание. Специальных публикаций, обобщающих опыт арттерапевтической работы с суицидентами либо содержащих примеры такой работы, нами не обнаружено. Проблемы суицидального поведения в арттерапевтической литературе иногда затрагиваются косвенно, например, при описании индивидуальной или групповой работы с пациентами с острыми или затяжными психогенными реакциями и аффективными расстройствами (Копытин А.И., 2015; Копытин А.И., Богачов О.В., 2009; Левковская О., 2014).

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Суицидальное поведение — это проявление суицидальной активности. Оно включает: суицидальные мысли, суицидальные намерения, суицидальные высказывания, суицидальные угрозы, суицидальные попытки и покушения. Суицидальная попытка обозначает попытку нанесения повреждения самому себе или совершение самоубийства, не закончившееся летальным исходом по причине, не зависящей от суицидента. Покушающиеся на самоубийство желают умереть, хотя подавляющее большинство суицидентов хотят не самой смерти, а избавления от невыносимой психической боли. Суицидальное поведение может быть связано с различными психическими расстройствами пограничного или психотического регистра, которые обусловливают особенности реагирования пациентов, их повышенную уязвимость к различным конфликтным и стрессовым ситуациям. К значимым факторам риска суицидального поведения можно отнести острые реакции на стресс, аффективные расстройства, прежде всего, депрессии. Суицидальное поведение также может иметь место у психически здоровых людей, в ситуациях, объективно трудноразрешимых. Причинные факторы и механизмы возникновения суицидального поведения различны и включают биологические (связанные, в частности, с тяжелой эндогенной депрессией), психологические и социальные факторы и механизмы. В большинстве случаев суицидальное поведение является следствием сочетания и «накопления» факторов биологического, психологического (личностного) и социального характера.

Психологические факторы и предпосылки суицидального поведения неоднозначны и включают:

• снижение толерантности к эмоциональным нагрузкам;
• своеобразие интеллекта (максимализм, категоричность, незрелость суждений), недостаточность механизмов планирования будущего;
• неблагополучие, неполноценность коммуникативных систем;
• неадекватная личностным возможностям (заниженная, лабильная или завышенная) самооценка;
• слабость психологических защит;
• снижение или утрата ценности жизни.

К психологическим особенностям, выступающим факторами риска суицида у пациентов с пограничными расстройствами, относятся следующие характеристики личности:

• эмоциональная лабильность;
• импульсивность;
• эмоциональная зависимость, необходимость чрезвычайно близких эмоциональных контактов;
• доверчивость;
• эмоциональная вязкость, ригидность аффекта;
• самостоятельность, отсутствие зависимости в принятии решений;
• напряженность потребностей (сильно выраженное желание достичь своей цели, высокая интенсивность данной потребности);
• настойчивость;
• решительность;
• бескомпромиссность;
• низкая способность к образованию компенсаторных механизмов, вытеснению фрустрирующих факторов.

К социальным (социокультурным) факторам суицидального поведения могут быть отнесены кризисные процессы в обществе, неблагоприятная социально-экономическая ситуация, дефицит ценностно-смысловых ориентиров культуры, негативное влияние средств массовой информации и другие.

В формировании суицидального поведения важная роль также отводится неблагоприятной социально-психологической ситуации разных периодов жизни человека:

• деформация семьи в детстве;
• конфликты в собственной семье;
• профессиональные и финансовые трудности; • отсутствие обязанностей, жизненных ценностей;
• потеря межличностных связей;
• отсутствие религиозных убеждений.

Анализ неблагоприятных социально-психологических ситуаций, лежащих в основе мотивационной составляющей суицида, оказывается необходимым элементом понимания случившегося. Таким образом, понимание личностных особенностей как предпосылки суицида предполагает обязательное наличие ситуационного фактора и связанного с этим социального или микросоциального конфликта, определяющих причины и мотивы суицидального поведения (Старшенбаум Г.В., 2005). Важную патогенную роль в формировании суицидального поведения играет внутрипсихический конфликт. Конфликт формируется как столкновение нескольких мотивов переживаний и поведения, которые одновременно не могут быть удовлетворены. Практически это означает столкновение значимой потребности с препятствиями для ее удовлетворения. Социально-психологическая ситуация, породившая этот конфликт, субъективно переживается как тупиковая. Личностные особенности суицидента не позволяют ему находить пути решения конфликта, поэтому выход из тупика видится только в прекращении существования. Другие возможные варианты разрешения конфликтной ситуации расцениваются как неприемлемые (Александровский Ю.А., 1997).
УСЛОВИЯ И ОБЩИЙ ПЛАН АРТПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С СУИЦИДАЛЬНЫМ ПОВЕДЕНИЕМ В УСЛОВИЯХ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА.

Общие сведения о суицидентах, поступающих в психиатрический стационар Большинство суицидентов остаются вне поля зрения психиатров, что требует организации специальной суицидологической службы, соответствующей принципам кризисной терапии. В то же время помещение всех суицидентов в психиатрическую больницу является негуманным и неэффективным — как терапевтически, так и с точки зрения материальных затрат. В психиатрическую больницу Святого Николая Чудотворца Санкт-Петербурга довольно часто поступают пациенты с суицидальным поведением, многие из них — после совершенных суицидальных попыток.

За 2013–2014 годы нами были отобраны пациенты с суицидальным поведением — 23 пациента (17 женщин и 6 мужчин), не страдающих психотическими формами психических расстройств, с пограничными нервно-психическими состояниями, преимущественно в форме невротических депрессий, ситуационных реакций. Их суицидальное поведение было представлено суицидальными попытками в форме отравления лекарственными средствами (6 человек), отравления бытовой химией (1 человек), порезов (5 человек), повешения (1 человек), падения с высоты (1 человек). Из них повторные попытки отмечались у 8 человек. Саморазрушающее поведение в виде занятий опасными видами спорта было отмечено у 2 человек; навязчивые мысли о смерти — у 3 человек; тяжелые пресуициды — у 3 человек; угрозы самоубийством — у 1 человека. Возраст пациентов был от 18 до 40 лет. Большинство пациентов имели вредные для здоровья привычки: курение табака — 15 человек; злоупотребление алкоголем — 6 человек; эпизодическое употребление наркотиков — 3 человека; игровая зависимость — 2 человека. 12 пациентов поступили после лечения на реанимационном отделении, где находились от 3 до 14 дней. Мотивы суицидального поведения пациентов были следующие: призыв — 5 пациентов; уход от сложной жизненной ситуации — 7 пациентов; месть — 2 пациента; самонаказание (чувство вины) — 5 человек; бегство от наказания за совершенный проступок — 1 человек.

Клинические психологи проводили обследование, используя следующие психодиагностические методики: тесты Кеттелла, Векслера, Люшера, опросник Баса — Дарки, опросник суицидальных рисков, САН и другие. Обращает на себя внимание выявление разных видов агрессии: физическая агрессия — 12%; косвенная агрессия — 20%; раздражение — 7%; негативизм — 5%; обида — 14%; чувство вины — 58%. Довольно часто пациенты, совершившие суицидальную попытку, переводились в больницу после реанимационного отделения НИИ скорой помощи, где они находились до двух недель. Находясь на остром отделении, все пациенты получали симптоматическое, общеукрепляющее медикаментозное лечение. Наряду с ним, как только позволяло состояние здоровья пациента, была начата кризисная арт-психотерапия. Нередко состояние суицидентов было настолько подавленно, что первичный контакт был затруднен. Однако уже со второй попытки все-таки удавалось установить с ними контакт.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ И ГРУППОВАЯ АРТ-ПСИХОТЕРАПИЯ

Наряду с индивидуальной артпсихотерапией обычно предпринимались попытки постепенного введения пациента в группу, вначале — пробно, с перерывом, затем — длительно. Групповая кризисная терапия — это третий этап, главной задачей которого является повышение докризисного уровня адаптации. Занятия проводятся в студии 2 раза в неделю, по 1,5 часа. Через 2–3 недели дополнительно к артпсихотерапевтическим занятиям присоединяются занятия в группе сказкотерапии и драматерапии. Средняя длительность курса занятий составляет 1–1,5 месяца.

Обычно формируется специальная группа суицидентов с целью целенаправленной поэтапной работы с острыми реакциями и личностью пациентов. Такая работа в целом выстраивается на основе модели клинической системной арт-терапии (САТ). В соответствии с моделью САТ определяются основные задачи, симптоматические и личностные мишени, принципы и процессуально-технологические особенности арт-психотерапии при разных психических расстройствах (Копытин А.И., 2015). Основными этапами и в то же время главными задачами работы в группе кризисной терапии являются: кризисная поддержка, кризисное вмешательство, повышение уровня адаптации, необходимое для разрешения ситуации. Кризисная поддержка является основным подходом кризисной терапии на ее первом этапе. Терапевтическими мишенями данного этапа служат в основном эмоционально-стрессовые реакции в виде аффектов тоски, тревоги, обиды и враждебности, бессилия и беспомощности. При первом контакте с суицидентом арт-психотерапевт терпеливо и сочувственно, без сомнения и критики выслушивает его; создает доверительную обстановку, в которой проходит чувство эмоциональной изоляции и безнадежности. Затем пациенту может быть предложено занятие с выбором «Спектрокарт» (Халкола У., Копытин А.И., 2012), с последующим обсуждением выбранной карты.

На первом этапе пациенты, как правило, выбирали карты, имеющие суицидальную направленность (Рис. 1, фото «метафорические карты» 1-го этапа). На следующей встрече, для укрепления контакта, может быть предложен совместный с терапевтом рисунок (Рис. 2).
фото «метафорические карты» 1-го этапа
После относительной стабилизации состояния пациента ему может быть предложено изобразить себя во весь рост в любом возрасте, в любом месте, указать, что он (она) делает, какое настроение испытывает (Рис. 3).

Помимо посещения артпсихотерапевтических занятий у пациентов есть возможность заниматься самостоятельно художественным творчеством в свободное время. Они довольно часто показывают свои работы, выполненные вне занятий. Значительный интерес может представлять фототворчество пациентов, поэтому арт-психотерапевт обычно просит родственников, с разрешения пациентов, принести их фотографии последнего времени. Часто эти фотографии, особенно комментарии к ним, отражали пессимистический настрой авторов (Рис. 4).
Пессимистический
настрой авторов
Задачи кризисной поддержки считаются выполненными, когда купируются аффективные расстройства, что значительно снижает актуальность суицидоопасных тенденций и позволяет перейти к работе с личностью суицидентов, коррекции отношений и самоотношения, когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов. Данная работа более характерна для второго этапа кризисной терапии — этапа кризисного вмешательства. Через 1,5–2 недели занятий и пребывания пациента на остром отделении, при заметной стабилизации состояния, после исследования клинического психолога пациент может быть переведен на реабилитационное отделение. Это тоже закрытое отделение, но условия пребывания пациентов здесь значительно отличаются от острого отделения: это смешанное отделение в гендерном отношении, улучшены санитарно-гигиенические условия, расширен режим реабилитации и т. д. На отделении находятся пациенты различного психиатрического профиля, но в стабильном психическом состоянии. Кризисное вмешательство является основным этапом кризисной терапии и имеет своей целью, прежде всего, реконструкцию нарушенной микросоциальной сферы пациента. Выявление неадаптивных установок, блокирующих оптимальные способы решения кризисной ситуации, имеет важное значение, поскольку данные установки являются одной из основных причин суицидоопасных реакций. Как правило, подобные установки формируются в детстве под влиянием неблагоприятных условий воспитания, глубоко травмируют личность, что затрудняет осознание их неадаптивности и препятствует их
психотерапевтической коррекции. В качестве неадаптивных установок выступает неприятие даже на непродолжительное время одиночества, а также представление об отсутствии у себя возможностей, необходимых для создания и сохранения пары. На данном этапе нередко обращение к прошлому опыту, проработка детских травм, о которых пациенты старались никогда не вспоминать и никому не рассказывать. Когда же им удалось выразить свои детские травмы, это помогло разобраться в них, осознать причину многих своих бед, лучше понять кризисные ситуации.
Важной мишенью также нередко является тема смерти. Поэтому предпринимаются попытки прояснения, насколько велико осознание пациентом факта смерти, как они представляют свою смерть, к которой стремились (Рис. 5). Для некоторых смерть — это «сплошной мрак и темнота», для других — «уютная могилка» или «радужный, бесконечный тоннель», для кого-то она связана с представлением о том, «как родственники оплакивают, жалеют и хвалят меня, а я со стороны (невидимый ангел) наблюдаю за этим». Оказалось, что многие пациенты никогда не предполагали рассмотрение факта смерти с разных сторон. Иногда они обдумывали эти ответы не один день. Иногда им легче было нарисовать, а потом описать словами свои переживания и представления, связанные с уходом из жизни. Важной частью арт-психотерапевтической программы является мобилизация и развитие эффективных способов преодоления стрессовых ситуаций (копинг-стратегий), закрепление антисуицидальных факторов. Затрагивались родительские чувства и обязанности (в том числе у разведенных мужчин, которые нередко забывали о своих детях).


Рассматривались другие антисуицидальные факторы — страх смерти, эстетические переживания, отношение социума, религиозные воззрения.

Важную роль в качестве антисуицидальных факторов также играли воспоминания о позитивных событиях жизни (Рис. 6),

обращение к нереализованным возможностям и мечтам, которые можно было бы воплотить в реальность (Рис. 7).
При стабильном улучшении состояния пациента, отсутствии суицидальных тенденций использовалась возможность отпустить пациента в пробный домашний отпуск на выходные дни. Безусловно, там пациент не должен был оставаться один. За весь период наблюдения среди пациентов отмечался лишь один эпизод срыва (повторная суицидальная попытка в виде отравления медикаментами), связанный с употреблением алкоголя, конфликтом с родственниками. К счастью, этот инцидент закончился спасением. Трое пациентов возвращались из отпуска с некоторым ухудшением
психического состояния, снижением настроения, появлением тревожности. Большинство пациентов хорошо справились с выходом из больницы. Мы получили интересные «фотоотчеты» после их возвращения («В отпуске», «Прогулка в Петропавловской крепости», «Всюду жизнь», «Песочные скульптуры»). При благополучном проведении первого отпуска необходимо повторение системы отпусков, их удлинение, с учетом данных беседы с пациентом и его родственниками или близкими людьми. На третьем этапе программы продолжают решаться задачи, связанные с личностью пациентов. При этом, как правило, обнаруживается их большая готовность обсуждать свои проблемы, воспринимать мнение участников группы с целью разрешения кризиса и профилактики его рецидивов в будущем. Для развития эмоциональной сферы, эмпатии используются техники: «Звезда чувств», «Карта чувств», работа в парах и малых группах. Большое внимание уделяется продолжению работы с конфликтной ситуацией, а также преодолению иждивенческих настроений. Коммуникативные качества развиваются при выполнении коллективных работ (фрески, газеты к праздникам). Важный акцент на всех занятиях делается на жизненных ресурсах, формировании жизнестойкости на примерах литературных и сказочных героев с применением элементов ролевой игры. Приводимые ниже примеры демонстрируют причины и механизмы суицидального поведения, характерные для суицидентов способы реагирования на конфликт, их личностные ресурсы и ресурсы среды, пути преодоления конфликтных ситуаций.
ПРИМЕРЫ

Приводимый ниже пример показывает, что может иметь место «наслоение» друг на друга целого ряда психогенных факторов, что приводит к декомпенсации защитно-адаптационных ресурсов личности. Декомпенсации способствует внутрипсихический конфликт, заставляющий пациентку переживать ситуацию как тупиковую и провоцирующий суицидальное поведение.

Клинический пример 1

Женщина, 38 лет, кондитер, имеет мужа. Пять лет назад потеряла сына 10 лет, который утонул на глазах у матери. Тяжело переживала потерю сына, более года ее преследовали мысли о смерти, был нарушен сон, чувствовала себя виноватой в смерти сына. Считала, что плохо за ним смотрела, когда он далеко заплыл и не справился с течением реки. Последующие две беременности закончились выкидышем на ранних сроках. Последние два года была вынуждена ухаживать за свекровью, перенесшей тяжелую черепно-мозговую травму, нуждающейся в постоянном уходе. Женщина практически постоянно находилась возле больной свекрови. Муж часто уезжал в командировки, обеспечивал материально, доставлял продукты питания. Жена иногда жаловалась на усталость, желание хоть иногда выходить на улицу. Муж часто делал жене подарки, благодарил за ее доброе отношение к матери. Однажды, после нескольких ночей, когда больная свекровь была особенно беспокойна, женщина дала больной выписанные лекарства и сама приняла дозу, значительно превышающую допустимую. Муж утром попытался разбудить жену, но этого не получилось. На столе он обнаружил пустую коробку от лекарства, хотя накануне коробка была почти полная таблеток. Машиной скорой помощи женщина была доставлена в НИИ скорой помощи, находилась в реанимационном отделении пять дней, затем была переведена в психиатрическую больницу. На момент поступления в стационар состояние пациентки расценивалось как относительно удовлетворительное. Она согласилась на беседу с врачом. Отмечалась эмоциональная лабильность, плакала, сожалела о случившемся. Сообщила, что непомерно устала от ухода за больной свекровью, сказала о том, что за два года она выходила из дома всего три раза. Считала, что муж обслуживает, приносит продукты, лекарства, помогает в уборке квартиры. Но, по-видимому, он не понимал, как велика усталость жены, постоянно ухаживающей за тяжелобольным человеком. Пациентка сказала, что в момент приема лекарств у нее не было стремления умереть, «хотелось хоть на время уйти от ситуации, немного отдохнуть, все отодвинуть от себя». В дальнейшем, начав работать с арт-терапевтом, отразила свое состояние предельной усталости на одном из рисунков (Рис. 8).
На фоне общеукрепляющей терапии состояние пациентки довольно быстро улучшилось. Она охотно участвовала в индивидуальных арт-психотерапевтических занятиях. После перевода на реабилитационное отделение включилась в режим отделения. У нее наладился сон, который давно был нарушен. Пациентка выбрала занятие, которое доставляло ей удовлетворение: ухаживала за горшечными растениями на отделении.

Муж очень переживал случившееся, сознался, что не понимал усталости жены. Он быстро нашел сиделку для своей матери. Встречи с женой были теплыми, доверительными, они просили прощения друг у друга. Пациентка была растрогана, говорила о том, что поняла, как дорога мужу, не понимала, почему мысль о сиделке не приходила им в голову раньше. Пациентка быстро поправлялась, суицидальных тенденций не выявлялось, через три недели она была переведена в дневной стационар больницы, продолжала занятия арт- психотерапией уже в группе. Еще через месяц была выписана под наблюдение диспансера. На прощание пациентка приготовила замечательный торт.

За последующие полтора года ее состояние оставалось стабильно удовлетворительным. В данном случае очевидно, что женщина перенесла тяжелую психическую травму, связанную с гибелью сына, в которой винила себя. Она была ослаблена двумя беременностями, которые закончились выкидышами на ранних сроках, отмечались гормональные нарушения. На фоне подавленного состояния произошло несчастье с близким человеком — свекровью, и женщина становится постоянной сиделкой, без малейшего отдыха. Она истощается, жалуется мужу на усталость (просит о помощи), но он не понимает, не слышит ее, дарит подарки. Наступает момент, когда силы покидают женщину, и она предпринимает суицидную попытку, не с целью умереть, а с целью — «убежать» от невыносимой ситуации. Рассматривая суицидальное поведение с точки зрения личностно-ориентированного подхода, можно обнаружить, что во многих случаях оно является следствием выраженных нарушений в системе значимых отношений личности, в частности, нарушений социальных и микросоциальных связей. Это может быть обусловлено как личностными особенностями самого суицидента, так и объективными обстоятельствами.

Клинический пример 2

Молодой человек 18 лет, учащийся технического колледжа, кандидат в мастера спорта по боксу, поступил в больницу из НИИ скорой помощи после попытки повешения. Его семья (мать, сестра, младший брат), включая самого пациента, много лет страдала от поведения отца-алкоголика, который избивал мать, издевался над детьми, бил посуду. Соседи неоднократно вызывали полицию. Последние три года, после оформления развода, отец вел себя спокойнее, мать не трогал. Однажды, когда пациент пришел домой после тренировки, застал мать с разбитым лицом. У нее оказался перелом костей носа, сотрясение головного мозга. Сын вошел в комнату пьяного отца и нанес ему несколько ударов. Отец потерял сознание, упал, а пациент выбежал из дома, долго ходил по городу. Он плохо помнил дальнейшие обстоятельства, но оказался на своей даче (садоводство, расположенное в 60 км от города), понял, что убил отца, подвел тренера по боксу, которого очень уважал. Представил последствия и решил, что ему лучше уйти из жизни. Написал записку: «Простите, но так получилось, иначе — никак». Нашел веревку и совершил повешение. Проходящий мимо дома сосед увидел открытую калитку и услышал стук (выбитой табуретки), вошел в дом и вытащил пациента из петли, которого затем поместили в психиатрический стационар. Там его разыскала сестра, рассказала, что родители находятся в больнице, оба с сотрясением мозга. Отец претензий к сыну не имеет. Конфликт разрешился. Вскоре после поступления в психиатрический стационар пациент активно включился в кризисную терапию, проводил утреннюю зарядку на реабилитационном отделении. Посещая арт-психотерапевтическую группу, создал рисунок под названием «Прячемся от пьяного отца» (Рис. 9). Успешно прошел этапы кризисной психотерапии. В дальнейшем отец поменял место жительства, семья обрела покой. Молодой человек закончил обучение, работает, продолжает занятия боксом. Катамнестическое обследование через два года подтвердило его устойчивое психическое состояние. В данном случае налицо хроническое нарушение значимых отношений, связанных с семьей пациента, инцидентами домашнего насилия. Очередной подобный инцидент был воспринят пациентом как подтверждение неразрешимости ситуации домашнего конфликта, спровоцировал агрессию с его стороны и, в свою очередь, непереносимое чувство вины.
Клинический пример 3

Мужчина 28 лет, практически здоров, талантливый, успешный архитектор, находился в гражданском браке, имел сына трех лет, казалось, что все благополучно. Оформлять брак официально жена отказывалась по причине заинтересованности в жилой площади. Однажды жена спокойно сообщила ему, что уходит с сыном к другому мужчине, оформляет с ним брак, просит их забыть и не беспокоить. Мужчина спокойно выслушал жену, ничего не говоря, помог собрать вещи, машина с «другом семьи» ждала у подъезда. Жена с сыном уехали. Оставшись один, мужчина сел за письменный стол и оставался в таком положении до конца дня и всю ночь. Его старший брат, живший в этом же доме, заходил к нему вечером и поинтересовался: «Где жена с сыном?» Мужчина ответил, что она поехала к своим родителям. Брат заметил какуюто перемену, но решил, что его брат занят новым проектом, о котором говорил накануне. Утром брат архитектора пошел на работу вместе со своей женой, но, не дойдя до машины, оглянулся и увидел в проеме окна 11-го этажа своего брата, готовящегося к прыжку. Они с женой стали отчаянно махать руками и побежали к брату. Когда они вошли в квартиру, он по-прежнему стоял в проеме окна. Они очень тихо и осторожно сняли его, закрыли окно, уложили брата на диван, укрыли, напоили горячим чаем, вызвали скорую помощь. Брат не сопротивлялся, но на вопросы не отвечал, выполнял все, о чем его просили, выглядел, «как робот», со слов его брата. Он был доставлен в психиатрическую больницу в состоянии тяжелого пресуицида, близкого к шоковому состоянию. Интуитивное, правильное поведение брата спасло его от смерти. Он очень тяжело переживал кризисное состояние. Его брат был постоянной опорой, всячески помогал и поддерживал. Брат пациента рассказал о том, что в детстве их родители-геологи уезжали надолго, оставляя детей бабушкам. Пациент долго переживал отъезд родителей, забивался в какой-нибудь угол, несколько дней ни с кем не разговаривал, не плакал. Находясь в психиатрическом стационаре, пациент с трудом включался в кризисную терапию, но когда в группе сложилась атмосфера доверия, стал участвовать в психотерапии более активно. С удовольствием рисовал, а потом уже начинал говорить. Был выписан через 3,5 месяца без суицидальных тенденций, но его конфликт не был разрешен, так как жена не позволяла общаться с сыном, а пациент этого очень хотел. Этим было обусловлено повторное поступление, но без суицидальных тенденций. При повторном лечении в стационаре пациент снова занимался в артпсихотерапевтической группе, вместе с братом пытался найти рациональные пути выхода из конфликта. Проводились беседы с бывшей женой. За счет всего этого удалось найти выход из конфликтной ситуации. Свидания с сыном были узаконены. Кризис благополучно разрешился. В данном случае мы имеем дело с человеком, у которого с детства отмечались особенности обостренного личностного реагирования в ситуации отсутствия родителей. Провоцирующим фактором суицидального поведения явился уход жены с ребенком. Рисунки и фотографии, созданные пациентом, красноречиво отражают его переживания (Рис. 10). В литературе описан термин «ангедония» — потеря способности переживания радости, счастья. Ангедония у человека, пытавшегося в дальнейшем покончить жизнь самоубийством, включает также особую окрашенность психических актов и зачастую является одним из симптомов начинающихся или существующих психических расстройств (депрессии, дистимии, шизофрении). Она может выступать одним
из предикторов суицидального поведения. Весьма наглядно ангедония, переживаемая перед суицидальной попыткой, может проявляться в творческой продукции пациентов (рисунках, фотографиях).
Клинический пример 4

Девушка 19 лет, студентка. Не замужем, закончившая школу с золотой медалью, параллельно обучалась в художественной школе, занималась музыкой. В детстве страдала хроническим тонзиллитом с частыми обострениями. После окончания школы поступила в престижный технический вуз по совету отца. Родители пациентки развелись, когда девочке было 6 лет. Долгое время мать препятствовала встречам дочери с отцом, но когда девочка стала старше, то встречи с отцом происходили втайне от матери. Девушка сочувственно относилась к отцу, поэтому последовала его совету при выборе вуза. Отучившись год, она поняла, что выбрала неверное направление профессии. Ее интересовали психология, нейрофизиология. Также оказалось, что многие дисциплины давались ей с большим трудом, и она не была «отличницей», как привыкла быть в школе. Поняла, что будущее «великого ученого» в выбранной профессии для нее не состоится. Иногда приходили мысли о перемене вуза, но она их отвергала, расценивая как предательство отца, которого, как она считала, однажды предала мать. Настроение ухудшалось, стала менее общительна с друзьями. Случилась неудачная любовь, девушка чувствовала себя отверженной. Временами занималась творчеством, ее работы отражали драматические сцены инквизиции, потопа, кладбища. А фотографии просто кричали о помощи (Рис. 11). Из ее комнаты часто слышалась музыка реквиемов Моцарта, Верди. Но мама расценивала это как взросление дочери. Вскоре ухудшился сон, аппетит, девушка стала много курить. Встречаясь с отцом, старалась держаться весело, чтобы его не огорчать. Впоследствии отец рассказывал, что дочь в последнее время была необычно весела, говорила, что учеба ей нравится. Летом уехала к родственникам на море, но из дома почти не выходила, лежала, читала, много курила.
Обеспокоенные родственники сообщили матери о поведении девушки, и мать забрала ее домой. Через несколько дней девушка нанесла себе порез предплечья. Только тогда мать обратилась за помощью к врачам, и ее поместили в больницу. Первое время общение было затруднено из-за выраженной астении (пациентка мало ела, много курила), но постепенно состояние стало улучшаться, она охотно рассказывала о своих переживаниях, взаимоотношениях с родителями, но по-прежнему не находила выхода из сложившейся ситуации, даже сожалела, что не смогла умереть. Смерть представляла как бесконечный радужный тоннель, в котором человек постепенно растворяется, превращаясь в облако. Подобные представления передавались на ее рисунках (Рис. 12).
Ее рисунки какое-то время оставались мрачными, но постепенно стали меняться в мажорную сторону. В процессе обсуждения представлений девушки о смерти ей удалось рассмотреть проблему с разных сторон, впервые почувствовать настоящую ответственность перед предстоящей жизнью, родными и даже перед своей собакой. В дальнейшем
девушка поступила в другой университет, успешно учится, встретила любовь. Мы неоднократно наблюдали, как между пациентами, госпитализированными по поводу суицидального поведения, порой складывались очень теплые, доверительные отношения, выходящие за пределы больницы. Нередко в своих работах они отражали сложные моменты примирения со своими родственниками, возвращение в семью и принятие их родными. После окончания активной терапии идет подготовка к выписке через систему домашних отпусков с последующей передачей пациентов под наблюдение диспансера. В то же время, после их выписки, общение с ними может быть продолжено в клубе выписанных пациентов, где мы можем видеть осмысленность настоящего, будущего и жизни в целом. Длительность катамнестического наблюдения составила от одного года до 2,5 лет. Наблюдение включало контроль уровня социально-психологической адаптации: трудовой деятельности, обучения в учебных заведениях, семейного положения, наличия детей, друзей, круга интересов, наличие реальных планов на будущее, степень удовлетворенности собой и жизнью в целом. Также обращалось внимание на способность к самоконтролю и самокоррекции в ситуации фрустрации, наличие суицидоопасных проявлений. За период катамнестического наблюдения у выписанных пациентов с суицидальным поведением наблюдалось: 2 случая суицидальных попыток (из них один — в домашнем отпуске, другой — через 2,5 месяца после выписки вследствие семейного конфликта); 1 случай пресуицида через 6 месяцев после выписки; 1 случай навязчивых мыслей о смерти после гибели семьи в автокатастрофе. За период наблюдения также 5 пациентов нуждались в поддержке родственников или обращались за поддерживающей терапией к специалистам, но без госпитализации; 3 пациента лечились в стационаре (психиатрической больнице), но без суицидоопасных проявлений; 11 пациентов проявили достаточный уровень адаптации, их можно считать вполне благополучными на данном отрезке жизни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В реабилитации пациентов с суицидальным поведением на фоне пограничных нервно-психических состояний важное место в лечении принадлежит кризисной терапии. При этом артпсихотерапия играет важную роль. Она обладает целым рядом ценных свойств, а именно: обеспечивает возможность терапевтического контакта и оценки состояния и личности пациента при наличии проблем речевого контакта, защит и сопротивления; обеспечивает безопасное выражение сложных переживаний, их объективации и осознания; раскрытие и активизацию личностных ресурсов. Личностно-ориентированный подход в арт-психотерапии позволяет добиваться реконструкции личности суицидента, перестройки его отношений (включая самоотношение и микросоциальные отношения), коррекцию неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов, развитие комплекса навыков, важных для психосоциальной адаптации (эмпатия, коммуникативные качества, саморегуляция), включая стратегии совладания с кризисными ситуациями.

Литература:

Александровский Ю.А. (1997). Пограничные психические расстройства. Руководство для врачей. М.
Алимова М.А. (2014). Суицидальное поведение подростков: диагностика, профилактика, коррекция. Барнаул.
Ефремов В.С. (2004). Основы суицидологии. СПб.: Издательство «Диалект».
Копытин А.И. (2015) Современная клиническая арттерапия. М.: Когито-Центр.
Копытин А.И., Богачов О.В. (2009). Арт-терапия наркоманий: лечение, реабилитация, постреабилитация. М.: Психотерапия.
Левковская О. (2014). Использование проективных рисуночных методик в исследовании самовосприятия и аффективной сферы у девочек-подростков с самоповреждающим поведением // Исцеляющее искусство: международный журнал арт-терапии. № 3. С. 4–39.
Старшенбаум Г.В. (2005). Суицидология и кризисная психотерапия. М.: Когито-Центр.
Халкола У., Копытин А.И. (2012). Спектрокарты: краткое методическое руководство по применению в психотерапии и психологическом консультировании. СПб.: Речь.

Сведения об авторе

Лидия Берегулина — врач-психотерапевт, невропатолог. Получила дополнительное образование по арт-терапии. В течение длительного времени работает арт-психотерапевтом на базе психиатрической больницы Святого Николая Чудотворца в Санкт-Петербурге.
Made on
Tilda